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妊娠期有心脏病怎么办

发表时间:2017-08-24 09:44      文章来自:武汉仁爱妇科医院     

[核心提示]:妊娠期有心脏病怎么办 ?孕妇患心脏病,不论是在妊娠期、分娩期还是在产褥期,由于心血管系统负责很重,可导致心脏病恶化,甚至引起严重的后果。 妊娠期由于子宫变大,胎儿的发育及母体的新陈代谢产生变化,血容量逐渐增加,7-8个月时达到最高峰,心输出量也

  妊娠期有心脏病怎么办?孕妇患心脏病,不论是在妊娠期、分娩期还是在产褥期,由于心血管系统负责很重,可导致心脏病恶化,甚至引起严重的后果。

  妊娠期由于子宫变大,胎儿的发育及母体的新陈代谢产生变化,血容量逐渐增加,7-8个月时达到最高峰,心输出量也相应增加,血液稀释,红细胞、血红蛋白浓度降低,运氧能力减弱,以致心率增快,心脏位置向上向左移动,右心室压力增加,大血管屈曲。临产时用务屏气使肺内压力升高,肺循环阻力增加。产后由于腹压骤降及子宫收缩,静脉血回流量可能突然增加,产后几天由于组织内潴留的多余水分进入血循环,使血容量再度增加。所有这些因素,均会增加心脏负担,对此正常孕产妇可以承受,但患有心脏病的患者在妊娠32周-40周、产前和产后1-3天内,容易发生心力衰竭。

  1.终止妊娠的指征

  原有心脏病的妇女能否耐受妊娠,取决于多方面的因素,如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有无并发症等。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时,既需慎重考虑妊娠可能加重心脏负担而危及生命,也要避免过多顾虑,致使能胜任者丧失生育机会。凡有下列情况者,一般不适宜妊娠,应及早终止。

  (1)心脏病变较重,心功能Ⅲ级以上,或曾有心衰史。

  (2)风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞,或近期并发细菌性心内膜炎。

  (3)先心病有明显发绀或肺动脉高压。

  (4)合并其他较严重的疾病,如肾炎、重度高血压、肺结核等。但如妊娠已超过3个月,一般不考虑终止妊娠,因对有病心脏来说,此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰竭,则仍以适时终止妊娠为宜。

  2.继续妊娠的监护

  心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤。因此,加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭,而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。

  (1)减轻心脏负担应注意以下几方面 ①限制体力活动,增加休息时间,每日至少保证睡眠10~12小时。尽量取左侧卧位,以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。②保持精神愉悦,避免情绪激动。③进高蛋白、低脂肪、多维生素饮食,限制钠盐摄入,每日食盐3~5克,以防水肿。合理营养,控制体重的增加速度,每周不超过0.5千克,整个孕期不超过10千克。④消除损害心功能的各种因素,如贫血、低蛋白血症、维生素(尤其是B1)缺乏、感染、妊娠高血压综合征。⑤如需输血,多次小量(150~200ml);如需补液,限制在500~1000ml/d,滴速<10~15滴/分钟。

  (2)提高心脏代偿功能包括以下几方面①心血管手术 病情较重、心功能Ⅲ~Ⅳ级、手术不复杂、麻醉要求不高者可在妊娠3~4个月时进行。紧急的二尖瓣分离术(单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿)可在产前施行。未闭动脉导管患病期间发生心力衰竭,或有动脉导管感染时,有手术指征。②洋地黄化 心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征,一般不需洋地黄治疗,因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭,一旦发生反应而造成当时加用药物困难。再者,迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应,如密切观察病情变化,不难及时控制早期心力衰竭。因此,通常仅在出现心力衰竭先兆或早期心力衰竭、心功能Ⅲ级者妊娠28~32周时(即孕期血流动力学负荷高峰之前)应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的耐受性较差,易于中毒,故宜选用快速制剂,如去乙酰毛花苷(西地兰)或毒毛花苷K毒(毒毛旋花子甙K)。维持治疗则选用排泄较快的地高辛,一般用至产后4~6周血循环恢复正常为止。

  此外,心功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数,20周以前至少每2周由心内科、产科医师检查一次,以后每周一次,必要时进行家庭随访。除观察产科情况外,主要了解心脏代偿功能及各种症状,定期作心电图、超声心动图检查,以利对病情作出全面估计,发现异常。有心力衰竭先兆,立即住院治疗。预产期前2周入院待产,既能获充分休息,也便于检查观察。凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗,并留院等待分娩。

  3.分娩期与产褥期的处理

  (1)分娩方式的选择 心脏病孕妇的分娩方式,主要取决于心功能状态及产科情况。①剖宫产 剖宫产可在较短时间内结束分娩,从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化,减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。②阴道分娩 心功能Ⅰ~Ⅱ级者,除非有产科并发症,原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比,无明显差别,但必须由专人负责,密切监护。

  (2)产褥期处理要点 由于加强孕期及产时监护,患者多能顺利过关。但是,若放松产褥期监护,则很有可能功亏一篑。据统计,75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期。①继续用抗生素防止感染,以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发生。②曾有心力衰竭的产妇,应继续服用强心药物。③注意体温、脉搏、呼吸及血压变化,以及子宫缩复与出血情况。④产后卧床休息24~72小时,重症心脏病产妇应取半卧位,以减少回心血量,并吸氧。如无心力衰竭表现,鼓励早期起床活动。有心力衰竭者,则卧床休息,期间应多活动下肢,以防血栓性静脉炎。⑤心功能Ⅲ级以上的产妇,产后不授乳。哺乳增加机体代谢与液量需要,可使病情加重。⑥产后至少住院观察2周,待心功能好转后始可出院。出院后仍需充分休息,限制活动量。严格避孕。

  4.心力衰竭的诊治

  心脏病是心力衰竭的发生基础。从妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看,妊娠32~34周、分娩期及产褥期的最初3天,是心脏病患者最危险的时期,极易发生心力衰竭。

  (1)早期诊断 心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度:心功能Ⅱ级=轻度心力衰竭,心功能Ⅲ级=中度心力衰竭,心功能Ⅳ级=重度心力衰竭。心力衰竭的早期症状为:无其他原因可解释的倦怠,轻微活动后即感胸闷、气急,睡眠中气短、憋醒和(或)头部须垫高,肝区胀痛,下肢水肿。早期体征有:休息时,心率>120次/分,呼吸>24次/分,颈静脉搏动增强,肺底湿啰音,交替脉,舒张期奔马律,尿量减少及体重增加。心电图V1P波终末向量阳性。胸部连续摄片(立位)显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗。

  (2)治疗原则 妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。①强心 应用快速洋地黄制剂,以改善心肌状况。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差,需密切观察有无毒性症状出现。②利尿 作用是降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用,但需注意电解质平衡。③扩血管 心力衰竭时,多有外周血管收缩增强,致心脏后负荷增加。应用扩血管药可起“内放血”作用。④镇静 小剂量吗啡稀释后静脉注射,不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管,减轻心脏前后负荷的作用,而且可抗心律失常。常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。⑤减少回心静脉血量 用止血带加压四肢,每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。⑥抗心律失常 心律失常可由心力衰竭所致,亦可诱发或加重心力衰竭,严重者应及时纠正。

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